Medic справка

Полезные и Важные статьи для Вашего здоровья!

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей

Классификация опухолей. Клиническая онкология

Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно — и иммунотерапию, а также их комбинации.

Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).

Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.

Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.

Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:

  • морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое);
  • локализацию опухоли в пораженном органе;
  • форму роста опухоли;
  • гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования;
  • степень местного и общего распространения опухоли (стадия);
  • оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).

Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.

Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).

Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.

Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.

Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций — пластических, косметических, обновленных.

Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.

Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:

  • гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;
  • рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;
  • высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;
  • излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов — иридия (Ir192), цезия (Cs137), золотая (Au198), фосфора (P32)) и др.

В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей именуемое сочетаным лучевым лечением.

Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:

  • зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками регионарного оттока лимфы;
  • необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.

Методы лучевой терапии:

  • Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.
  • Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.
  • Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.
  • Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.

Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 — 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 — 35Гр делают 2 — 3-недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.

Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:

  1. Облучение обычными фракциями — ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 — 45Гр.
  2. Облучение большими фракциями — ежедневное облучение по 4 — 5Гр, суммарно до 20 — 30Гр вдоль 4 — 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 — 40Гр при обычному фракционировании.

Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.

Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:

  1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.).
  2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.).
  3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.).
  4. Алкалоиды — препараты растительного происхождения: (винкристин, винбластин, колхамин и др.).
  5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины — цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).

При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии — одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:

  • препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;
  • каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной для данной опухоли;
  • суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать максимального предела токсичности.

По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:

  1. Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).
  2. Вторую группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).
  3. Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная миелома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).
  4. Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).

За путями введения химиотерапия делится на:

  • системную (общерезорбтивную) — применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;
  • селективную регионарную (местную) — применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.

Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).

Комбинированный метод лечения

На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов — хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно — опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий — обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости — седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги — стоматологи.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей

Лечение доброкачественных опухолей Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований — хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

  1. Постоянная травматизация опухоли.
  2. Нарушение функции органа.

До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии.

Лечение злокачественных опухолей. Принципы хирургического лечения

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:

  • выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
  • избегать механического травмирования ткани опухоли;
  • как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
  • перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
  • удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
  • перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
  • после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.

Манипуляции

  • облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде;
  • обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70% спиртом;
  • внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
  • регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть

Отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету — полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник). Некоторые подобные операции получили название «лимфодисекция». В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример со-

Блюдения принципа футлярности — операция по поводу рака щитовидной железы. Последнюю удаляют экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurrens и околощитовидных желёз удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном её поражении обычно выполняют интракапсулярно

Основы лучевой терапии

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задача лучевого лечения — уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом.

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

  1. Комбинированное у одного пациента применяют два метода.
  2. Комплексное лечение все три – комплексное.

Показания

  • При распространенном процессе.
  • При высокоинвазивных опухолях.
  • При гормонозависимых опухолях.
  • Комплексное (применяют 3 метода):
    • хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное;
    • хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое;
    • хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное.

Сочетаемое лечение 2 или 3 вида однотипной терапии:

  • полихимиотерапия (применяют несколько химиотерапевтических препарата);
  • лучевая: дистанционная + контактная — применяется до операции или после операции или во время операции.

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх